Załącznik nr 3 do SIWZ
...........................................
(pieczęć wykonawcy)

WYKAZ OSÓB I PODMIOTÓW 
PRZEWIDZIANYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA

Ja (My), niżej podpisany (ni)...........................................................................................
działając w imieniu i na rzecz :
......................................................................................................................................................
(pełna nazwa wykonawcy)

....................................................................................................................................................
(adres siedziby wykonawcy)

w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na :
  “przebudowa świetlicy wiejskiej w Będargowie”
przedstawiam(y) następujące informacje :

OSOBY PRZEWIDZIANE DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA

Imię i nazwisko	Kwalifikacje	Zakres wykonywanych czynności	

		

		

		

		

* dla osób wyszczególnionych należy załączyć dokumenty stwierdzające, że posiadają wymagane uprawnienia. 

............................... dn. ........................					......................................................
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy)