Wójt Gminy Kołbaskowo

W N I O S E K
w sprawie dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły lub przedszkola
w roku szkolnym ………………………

Występuję z wnioskiem o* :
1) organizację bezpłatnego dowozu ucznia do szkoły / przedszkola,
2) organizację bezpłatnego dowozu ucznia do szkoły / przedszkola i zapewnienie 
    opieki w trakcie przejazdu,
3) zwrot kosztów dowozu ucznia do szkoły/przedszkola środkami komunikacji publicznej

Uzasadnienie złożenia wniosku:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Dane niezbędne do rozpatrzenia wniosku:

1. Nazwisko i imię ucznia:
…………………………………………………………………………………………………...

2. Data i miejsce urodzenia ucznia :
…………………………………………………………………………………………………..

3. Adres zamieszkania ucznia (ulica, nr domu / mieszkania, kod, miejscowość):

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
4. Szkoła lub placówka, do której skierowano ucznia (dokładny adres):

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

5. Nazwisko i imię rodzica lub opiekuna prawnego, numer dowodu tożsamości:

…………………………………………………………………………………………………..

6. Adres zamieszkania rodzica lub opiekuna prawnego ( ulica, nr domu / mieszkania, kod, miejscowość, numer telefonu) :

………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................................

7. Dokumenty dołączone do wniosku** :

Aktualne orzeczenie o niepełnosprawności ucznia		
Aktualne orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego ucznia.		
Skierowanie ucznia do kształcenia specjalnego w danej placówce (dotyczy tylko szkół i ośrodków specjalnych).		
Potwierdzenie przyjęcia dziecka do szkoły lub ośrodka specjalnego, wydane przez dyrektora szkoły lub placówki.		
Inne dokumenty: …………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………
Uwagi ……………………………………………………………………………		

8. Okres świadczonej usługi:

od ………………………………. do …………………………..

Oświadczenie wnioskodawcy:
Oświadczam, że
1) wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe,
2)  wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla
    celów związanych z organizacją dowozu uczniów do szkół i przedszkoli zgodnie
    z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z
    1997r. Nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami).

        …………………………………                        ……………………………………….                                                    
                Miejscowość, data                                                Czytelny podpis wnioskodawcy

  *  niepotrzebne skreślić
** dołączony do wniosku dokument zaznaczyć znakiem „x”